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常政函〔2023〕34号

常宁市人民政府

关于湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般

坍塌事故调查报告的批复

常宁市应急管理局：

   你局《关于湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般坍塌事故调查报告的请示》（常应急〔2023〕9号）已收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意由你局牵头的湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般坍塌事故调查组提交的《湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般坍塌事故调查报告》。

二、你局要会同各相关单位依据有关规定和管理权限，认真落实对事故责任单位、人员的处理和调查报告提出的事故防范和整改措施建议，举一反三，杜绝同类事故再次发生。

附件：湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般坍塌事故调查报告

常宁市人民政府    

2023年7月4日

附件：

湖南华尊环保科技有限公司"4·24"

一般坍塌事故调查报告

2023年4月24日17时35分许，常宁水口山经开区园区湖南华尊环保科技有限公司氧化锌车间回转窑在建项目在安装异形耐火砖施工过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失人民币150万元。

事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经常宁市人民政府于2023年5月9日批准，同意成立了由常宁市应急管理局、市公安局、市总工会、水口山经济开发区、市住建和城乡建设局组成的湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），由市委常委、常务副市长周俊任事故调查组组长，市应急管理局局长陈福生任事故调查组副组长,并邀请市纪委、监委及检察院派员参加。

事故调查组坚持"四不放过"原则，科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证，技术分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和分清了事故责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范整改措施。报衡阳市应急管理局审核同意，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

湖南华尊环保科技有限公司位于湖南省衡阳市常宁市水口山经开区工业园，公司成立于2019年4月26日，法定代表人彭*衡，公司注册资本6800万元，统一社会信用代码91430482MA4QEY****，经营范围包含：环境治理服务（在本企业《危险废物经营许可证》核定的范围内从事危险废物治理、深化加工与循环利用）环保企业（详见公司营业执照）。该公司于2019年4月与水口山经开区签订入园协议，2022年5月开始建设，预计2023年6月试生产。主要通过含锌的固废、锌矿石，经过回转窑燃烧工艺后生产次氧化锌。

（二）事故项目基本情况

2023年3月3日，湖南华尊环保科技有限公司法定代表人彭*衡授权周*松与常宁市亮星耐火材料厂经营人唐*碧（无承包异形耐火砖砌砖安装资质）签订《回转窑耐火砖施工安装合同》。双方协定：1、砌筑异形耐火砖的单价按1550元/米计；2、乙方负责异形耐火砖的卸车、转运至窑内及异形耐火砖的砌筑等相关事宜；3、砌筑时应注意施工质量，只能用干砌法，并保证砖的平整度，砖与砖的缝隙不得超过2mm,砌筑后的异形耐火砖不能松动，不能用切割机切割耐火砖，不得进行有可能损坏异形耐火砖的野蛮施工（如大锤敲击等）；4、甲方提供施工用电、一台打磨机（打磨片由乙方自备）、顶杆和一台叉车工乙方使用，在施工过程中所需其他事项由乙方自行解决；5、乙方必须安全施工，在施工期间发生任何安全事故，由乙方负完全责任，甲方不予承担；6、施工工期自合同生效之日起40天内完成；付款方式按施工进度分三次付款，乙方负责开具税票。

（三）事故现场勘察情况

经现场询问及勘查，事故发生地点为常宁市水口山经济开发区园区湖南华尊环保科技有限公司氧化锌车间回转窑内，该回转窑长51米，安装异形耐火砖后直径2.7米，异形耐火砖砖体规格：27cm*20cm*12cm*10cm，分别采用新旧的异形耐火砖搭配砌筑，且回转窑窑体不规范不圆。2023年4月5日开始进行砌筑安装施工，事发前异形耐火砖已完成砌筑安装48米，其中窑尾26米为新的异形耐火砖砌筑，后面窑头22米都是使用旧的异形耐火砖砌筑，发生坍塌的长度约4米，距工程完工还有3米未砌筑。

（四）事故死者及伤者基本情况

死者姓名：欧*伍，男，63岁，户籍地址：衡南县松江镇高江村，身份证号：43042219600210****，回转窑异形耐火砖砌筑安装技术人员，在本次事故中当场死亡。

伤者姓名：阳*淮，男，65岁，户籍地址：衡南县松江镇高江村，身份证号：43042219580601****，回转窑异形耐火砖砌筑安装技术人员，经过治疗现已出院，正在家康复治疗之中。

阳*发，男，67岁，户籍地址：衡南县松江镇高江村，身份证号：43042219560610****，经过治疗现已出院，正在家康复治疗之中。

欧*生，男，57岁，户籍地址：常宁市水口山镇三香村，身份证号：43042519660417****，经衡阳老附二医院治疗后，因病情反复，现已转至衡阳市415医院继续接受治疗，目前病情平稳，即将出院。

二、事故发生经过、救援抢救及报告情况

（一）事故发生经过

2023年4月24日早上7时，常宁市亮星耐火材料厂经营人唐谋碧安排欧*伍、阳*淮、阳*发、欧*生等4人到湖南华尊环保科技有限公司氧化锌车间回转窑安装砌筑异形耐火砖。按照工作分工，欧*伍负责打尖卡槽，阳*淮、阳*发负责异形耐火砖的砌筑，欧*生负责传递砖块。17时35分许，四人在回转窑内砌筑异形耐火砖过程中，因作业人员未按照行业标准正确砌筑异形耐火砖，加上使用旧的不规则异形耐火砖砌筑，在反复转动回转窑砌筑过程中造成异形耐火砖之间因密合度不紧产生松动，导致约4米已经砌筑好的异形耐火砖突然坍塌，造成作业人员欧*伍当场死亡，阳世*淮、阳*发、欧*生３人受伤。

（二）事故上报及救援、善后处置情况

事故发生后，湖南华尊环保科技有限公司立即向相关部门及常宁市应急管理局报告该事故情况。接到报告后，水口山经开区、公安、应急、消防、水口山镇、120急救中心等相关部门立刻赶赴现场开展应急救援处置工作。18时12分市消防救援大队救援人员到达现场，经过多方努力救援，4名被困人员相继成功救出，1名不幸遇难，另3名受伤人员被紧急送往医院救治，18时34分现场救援结束。

事故发生后，常宁市市委书记吴乐胜第一时间调度事故救援及伤者医治工作，要求不惜一切代价全力救治伤者，并成立以市委常委、常务副市长周俊为组长的事故调查组，启动调查程序，严肃依法依纪追责问责，同时要求举一反三，以案示警，在全市范围内开展在建项目安全隐患导入式排查。

常宁市市委副书记、市长罗卫华和市委常委、常务副市长周俊也在第一时间赶赴事发现场，随后又赶至医院看望并慰问伤者家属，根据救治需要，分别安排3名伤者转至衡阳市附一、老附二、新附二医院继续治疗。市委常委、副市长、水口山经开区党工委书记颜晓曦和水口山经开区管委会主任刘向阳在企业现场调度事故调查处理及事故善后工作。同时与衡南县政府取得联系，请求衡南县松江镇镇政府派员参与事故善后处理工作。在常宁市水口山镇人民调解委员会的组织调解下，湖南华尊环保科技有限公司、常宁市亮星耐火厂经营者唐*碧及死者欧*伍家属三方达成赔偿协议并签订人民调解协议书，由湖南华尊环保科技有限公司先行一次性赔偿死者欧*伍家属死亡赔偿金共计人民币120万元，家属得到安抚。其它3位伤者伤势平稳，目前正在康复治疗之中。

三、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

作业人员安全意思淡薄，在现场安全管理人员发现窑内砖体松动事故隐患后在未及时整改情况下仍在从事砌筑作业，且作业人员未按照行业标准正确砌筑异形耐火砖，加上使用旧的不规则异形耐火砖砌筑，造成异形耐火砖之间密合度不紧是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

（1）湖南华尊环保科技有限公司安全生产主体落实不到位；聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人员从事安全管理工作，未对外包从业人员进行安全知识教育培训；未建立安全生产规章制度和安全操作规程及生产安全事故隐患排查治理制度；在检查中发现安全隐患未能立即消除安全隐患是导致此次事故发生的间接原因。

（2）湖南华尊环保科技有限公司将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位和个人；未签订安全生产管理协议；未告知从业人员作业场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施是导致此次事故发生的间接原因。

（3）常宁市水口山经济开发区未能对在建项目施工现场实施有效监管，日常检查流于表面形式；对承包方是否具备相应资质从事施工作业的行为未能及时查处，消除安全安全隐患。是导致该起生产安全事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，湖南华尊环保科技有限公司"4·24"一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

欧*伍，男，63岁，回转窑异形耐火砖砌筑安装作业人员，安全意思淡薄，在现场安全管理人员发现窑内异形耐火砖体松动存在安全隐患后在未整改情况下仍从事砌筑工作；且因赶工程进度未按照行业标准正确砌筑异形耐火砖对本次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

湖南华尊环保科技有限公司安全生产主体落实不到位，聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人员从事安全管理工作，未对外包从业人员进行安全知识教育培训，未建立安全生产规章制度和安全操作规程及生产安全事故隐患排查治理制度；在检查中发现事故隐患未能消除处理，将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位和个人，未签订专门的安全生产管理协议，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；对本次事故发生负有主体责任。建议由市应急管理局根据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第一项，依法对该单位作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

彭*衡，男，56岁，湖南华尊环保科技有限公司法定代表人。安全生产管理责任落实不到位，聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员从事安全管理工作，履行安全监管职责不到位；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故发生负有领导责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，依法对其作出行政处罚。

唐*碧，男，67岁，常宁市亮星耐火材料厂经营者，回转窑耐火砖施工项目承包人。在现场安全管理人员发现告知其窑内砖体松动存在事故隐患后在未整改情况下未及时制止从业人员从事砌筑工作；因赶工程进度未能督促从业人员按照行业标准正确砌筑异形耐火砖，未告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，在不具备相应资质承揽该砌筑异形耐火砖工程项目对本次事故的发生负有重要责任，建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法对其作出行政处罚并依照刑法有关规定移送公安机关追究刑事责任。

周*松，男，45岁，湖南华尊环保科技有限公司负责设备管理和现场安全管理员，日常监管流于形式，在检查中对发现的事故隐患未能采取行之有效的措施及时消除事故隐患，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力从事安全管理工作，对从业人员未按照行业标准正确砌筑异形耐火砖违章行为未能及时制止，对本次事故的发生负有重要责任，建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法对其作出行政处罚。

（五）建议给予组织处理的人员

胡*华，女，47岁，中共党员，常宁市水口山经济开发区工作人员，负责联点湖南华尊环保科技有限公司。对联点企业巡查不到位，日常巡查工作流于形式，对本次事故发生负有监管责任，建议常宁市水口山经济开发区纪工委给予诫勉谈话处理。

张*，男，43岁，中共党员，常宁市水口山经济开发区应急管理办公室主任，负责组织开展园区安全生产和消防检查工作。履行工作职责不到位，检查不到位，对湖南华尊环保科技有限公司在建项目监管不到位。对本次事故发生负有监管责任，建议常宁市水口山经济开发区纪工委给予提醒谈话处理。

尹*勋，男，54岁，中共党员，常宁市水口山经济开发区党工委委员、管委会副主任，分管常宁市水口山经济开发区产业发展局、应急管理办公室和安全生产工作，对常宁市华尊环保科技有限公司在建项目施工现场监管督促不到位。对本次事故发生负有领导责任，建议常宁市水口山经济开发区纪工委给予提醒谈话处理。

（六）建议由企业给予内部处理的人员

封*，男，33岁，湖南华尊环保科技有限公司总经理，履行安全监管职责不到位；对安全生产状况未进行经常性检查；不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力从事安全管理工作; 未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议湖南华尊环保科技有限公司按照内部有关规定对其作出处理。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取"4·24"一般坍塌事故教训，牢固树立安全发展理念，完善治理施工现场工作责任制，进一步细化工作措施，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（1）企业要依法落实企业主体责任和安全生产标准化管理，单位负责人及管理人员要认真学习并严格执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法规，对照国家行业标准进行彻底整改，达到国家规定标准要求。

（2）企业应全面落实对安全管理人员和从业人员的安全教育和培训工作，达到企业负责人和安全管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，加强从业人员作业前的安全教育并进行有效的现场安全监管。企业领导干部要加强安全意识及安全规范管理，杜绝无证或未接受安全教育培训的员工上岗作业。

（3）企业应建立并完善安全生产责任制和安全生产规章制度，健全安全生产管理机构和配备安全管理人员，加强设施设备安全检查力度和从业人员规范作业的有效监管，要全面落实安全隐患排查制度。

（4）企业应当在将生产经营项目、设备发包前，对发包的单位或者个人是否具备安全生产条件及相应资质进行审查，不得将生产经营项目、设备发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

（5）常宁市水口山经济开发区应当深刻汲取此次事故的教训，加大对园区企业在建项目排查和监督检查力度，切实履行在建项目施工现场的监督职责，防范类似事故的发生。

湖南华尊环保科技有限公司"4·24"

                      一般坍塌事故调查组

2023年6月21日

常宁市人民政府办公室             2023年7月4日印发

（共印12份）

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