常宁市医疗保障局

2022年度医疗保障工作总结暨

2023年度工作计划

（2022年12月）

2022年，常宁城镇职工基本医疗保险参保人数6.86万人，城乡居民基本医疗保险参保缴费人数68.09万人。在衡阳市各县（市、区）中，常宁医保的“盘子”相对较大，任务较重，尤其是在当前疫情持续影响下，压力更大。2022年，常宁市迎难而上，一丝不苟落实省、衡阳市关于医保工作系列安排部署，以管理用好老百姓“救命”钱为根本目标，多管齐下、多措并举，全力以赴，真抓实干，取得了明显成效，打造了特色亮点。

一、主要措施及成效

（一）压实责任立体推动。一是强化部署推动。常宁市委市政府高度重视医疗保障工作，把医疗保障工作纳入目标管理绩效考核，严格落实领导责任，今年10余次专题部署调度工作，先后就医保基金监管、真抓实干、巩固脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接等工作进行研究推动，成立常宁市医疗保障费用征缴领导小组，全力以赴保征缴、促扩面。二是强化部门联动。市医疗保障费用征缴领导小组充分发挥组织、协调和监督职能，多次召集医疗、税务、民政、残疾等部门联席办公，认真梳理医保征缴中的堵点、痛点问题，形成了多部门通力协作的工作格局。三是打造“立体”网络。建立健全“市、乡、村”三级医保经办网络，发挥24个乡镇医疗保障服务站、 410个村（社区）和定点医院医疗保障服务点的“前哨”作用，广泛开展“帮代办”服务，实现参保服务、个人零星报销项医保业务全覆盖。

（二）主动作为真抓实干。一是对标对表，以示范引领推进医保信用体系高水平发展。主动学习借鉴张家界信用体系建设等先进地区经验做法，立足本地实际，启动医保信用体系建设试点工作，从制度建设、评价指标、信息归集、数据分析、信用评价等方面进行整体规划，建立跨部门、跨领域的联合激励与惩戒机制，形成政府部门社会协同联动、行业组织自律管理、社会舆论广泛监督的共同治理格局。二是抓紧抓实，以多方协作推进医保服务高质量延伸。现有的市级2个经办服务大厅服务网点扩大到全市24个乡镇、48个村，网点服务人员近30人扩大到200多人。医保服务清单所有涉民的事项按照“能放必放、应放尽放”的原则，将11项经办业务下放到村、乡镇，保障广大群众及时享受医保待遇，提升办事群众的获得感。三是规范提升，以规范优质赋能医保高水平服务能力。对照国家医疗保障局《医疗保障经办大厅设置与服务规范》，全面实施医疗保障能力提升项目，按照全省统一标准，设置醒目医保标识，对接办事群众实际需求，对医保大厅硬件设施进行全面升级，在办公地点的服务大厅安装高清大屏幕1块，设立医疗宣传栏和信息查询窗口，参保群众可直观了解办事流程和查询参保缴费和待遇享受情况。加大医保窗口工作人员培训力度，把业务知识、系统操作、行风纪律、礼仪规范等内容作为培训重点，不断提高工作人员的综合素质和业务水平，完善医疗保障经办服务制度，严格执行窗口人员服务规范，全面实施窗口“好差评”制度，着力做到接待群众热心、听取反映细心、提供帮助诚心、解答问题耐心、办理业务专心。截至目前，服务窗口累计办理各类医保业务3万余人次，日均办结50余件，办结率、群众满意度均达到100%。

（三）立足规范做实监管。一年来，常宁紧扣集中整治“回头看”这个主题堵漏洞、强监管、严震慑，抓好基金监管工作。一是强化政策宣传，营造浓厚氛围。开展声势浩大的医保基金监管集中宣传活动。联合医保经办第三方服务机构、医药机构等10余家，在人流密集的东风广场开展集中宣传月活动。宣传期间印制宣传海报，小册子2000余份，悬挂横幅10余条，发放医保政策宣传单4000余份。二是扎实抓好整改，确保问题清零。自去年以来，国家和省、市开展了医保基金集中整治专项行动，我市在集中整治行动中成效显著，获得省市好评。今年以来，组织对2021年集中整治行动中检查的9家医院进行基金追缴工作；开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对全市范围内涉及疑点线索定点零售药店及诊所进行了全面排查，22家定点零售药店及诊所存在医保刷卡不规范行为，退缴违规金额10564.1元。三是持续高压严打，形成震慑效果。扎实推进集中整治“回头看”，聚焦医保定点基层医疗机构、医养结合机构、社会办医疗机构、零售药店等“四类机构”和“假病历、假病人、假病情”等“三假”违规行为，深入开展重点领域诈骗医保基金违法行为专项整治，实施精准打击与专业引导。核查省局交办举报投诉案件（水口山职工医院欺诈骗保案）；追回103家定点医药机构退缴违规资金416323.35元。

（四）巩固衔接乡村振兴。坚决落实“四个不摘”要求，确保过渡期内医疗保障政策稳定，全力推动巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，切实做好关乎人民群众切身利益的医疗保障民生工程。医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接顺利通过省验收。一是监测对象实现“应保尽保”。坚持从源头抓起，确保乡村振兴监测对象、稳定脱贫人口、特困人员、低保对象、低保边缘家庭对象、重度残疾人参保率均达100%。加强动态监测，每月定期与扶贫办、财政局、医院、户籍部门对接，动态比对数据，及时更新调整人员，实现监测对象参保率100%。二是“两病”政策实现全面覆盖。30家公立医疗机构都落实了“两病”（糖尿病、高血压）门诊政策，全市享受“两病”门诊政策的高血压病人有47777人，糖尿病人13509人，所有纳入规范化管理的“两病”人员都全部按政策享受了待遇。三是政策宣传实现进村入户。累计在全市定点医疗机构统一规范制作了主题宣传栏400余个，制作发放政策宣传资料20万余份，并结合摸底、巡诊、送温暖等活动，全面宣传医疗保障脱贫政策。通过移动平台发送医保政策提示，在电视台播放滚动字幕。与广播电视台合作制作医保宣传音频文件下发到各乡镇，通过乡村广播进行长期全覆盖宣传。

（五）强基固本加强建设。紧紧围绕群众“急难愁盼”问题，外抓难点堵点解决，内抓能力素质提升。一是推动医保改革。推动DRG支付方式改革落地，指导市人民医院、中医院等7家医保定点医疗机构开展DRG支付方式改革工作。目前，相关医院已启动了近3年的医疗机构历史病案数据采集工作，并按要求完成了历史数据报送，做好了数据接口改造和国家编码贯标工作。不断推动药品和医用耗材集采常态化制度化，降药价惠民生成效显著。药品耗材集中带量采购工作持续在衡阳争先领跑，今年周期已完结的第二批续签和第四批国采药品完成率分别为367%、180%，均超额完成约定采购任务。及时核算和拨付第四批国家集采药品医保基金预付款共计金额13.5万元。落实医保资金结余留用激励政策，已核定第二批国家集采药品共3家医疗机构结余留用资金13.34万元，有力提升了定点医疗机构使用集采药品的积极性。二是优化行政效能。推动流程再造，按照经办事项、方式、流程、材料、时限、标准的“六统一”和证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”要求，大力实施流程再造，医保33项经办业务全部进驻政务服务大厅，实现“一窗办”“一次办”，个人住院费用审核结算时间压实到10个工作日内。实行首问负责制、一次性告知制，创新推行审批“不见面”签字、一岗双审、办事不当家、经办不决策等制度，让群众医保办事不求人，营造优良的政风行风。三是树立清廉形象。大力推进“清廉机关”“清廉医保”建设，全局干部职工遵纪守规更加自觉、崇廉倡廉氛围更加浓厚、权力运行更加规范、服务发展效能更加提升、人民群众更加满意，清朗清明的机关政治生态正在形成。尤其是“补丁机制”建设，我们从“漏洞”怎么梳、“补丁”怎么打，“成果”怎么用三个方面入手，全面补好医保政策执行方面的短板漏洞，集中向常宁市纪委监委移送日常稽核涉及不合理收费、用药等线索57条，追回医保基金5.4万元。医保系统“补丁机制”成为今年“清廉常宁”建设的一大特色亮点，获得了常宁市委、市政府主要领导的充分肯定，经验做法被多家省、市媒体推介。

二、存在主要问题及困难

一是待遇保障不够充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强，罕见病用药保障机制需要健全。二是基金运行面临压力。常宁市人口净流出占比较高，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化更加复杂，医疗科技创新加速推进，医疗费用支出将长期保持高增长态势，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在。三是医保治理不够高效。医保服务支撑体系尚不健全，医保系统数据对接不够顺畅，数据共享不够全面，管理服务能力有待提升，基层经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。医保法治体系和基金监管长效机制还有待完善。

三、下一步工作打算及建议

一是进一步推动“真抓实干”。围绕医疗保障“真抓实干”各项考核指标，进一步细化责任划分，花大力气抓好“真抓实干”各项指标任务的落实，尽全力争创省政府“真抓实干”先进单位。二是进一步推动DRG支付方式改革落地。指导市人民医院、中医院等7家医保定点医疗机构开展DRG支付方式改革工作。目前，相关医院已启动了近3年的医疗机构历史病案数据采集工作，并按要求完成了历史数据报送，做好了数据接口改造和国家编码贯标工作，为我市正式推行DRG支付方式改革铺平了道路。三是进一步完善医疗保障体系建设。围绕基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能完善，多层次推动医疗保障体系成熟定型。实现待遇政策更加规范统一，各方责任更加均衡，基本医疗保障更加公平普惠，大病和慢性病保障水平明显提升。四是进一步加强基金监管。下大力气推进定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，医保基金绩效评价普遍覆盖，医保信用体系建设成效明显，现代化医疗保障治理体系基本形成。五是进一步提升医保服务水平。建立健全医保管理服务体系，促进“互联网+”医保服务能力提升，推动异地就医联网结算全面覆盖，宣传推广医保电子凭证应用，规范就医结算，促进便捷惠民。

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